Wywiad 1
Dr Bernstein, legendarny promotor diety ubogowęglowodanowej, wyjaśnia kluczową rolę prawidłowego stężenia glukozy we krwi
Sysy Morales – 8 czerwca 2022
Ten artykuł został pierwotnie opublikowany w 2019 roku. Dr Bernstein niedługo skończy 88 lat i wciąż trzyma się dzielnie. Jego własna długowieczność jest z pewnością świadectwem jego filozofii leczenia cukrzycy.
Dr Richard K. Bernstein żyje z cukrzycą typu 1 od 11 roku życia. W wieku prawie 85 lat nadal zajmuje się leczeniem chorych na cukrzycę, a praktykuje od 1983 roku. Czy wiesz, że to właśnie dr Bernstein wynalazł samokontrolę poziomu cukru we krwi (wielokrotne codzienne mierzenie cukrów glukometrem przez pacjenta, a nie tylko przez lekarza podczas wizyt lekarskich) i stosowanie metody wielokrotnych wstrzyknięć „baza-bolus”?
Dr Bernstein nie tylko żyje z cukrzycą i specjalizuje się w niej, ale starał się odkryć szczegóły dotyczące tego, jakie szkody może wyrządzić niekontrolowana cukrzyca, czym te szkody się manifestują, i co najważniejsze, jak można je leczyć.
Zgodził się poświęcić dla nas czas, by dokładnie odpowiedzieć na pytania dotyczące powikłań cukrzycy.
Jaka jest przyczyna powikłań cukrzycy?
Podwyższony poziom cukru we krwi a także duże wahania poziomu cukru we krwi. Niektóre badania wykazały, że te ostatnie również mogą być przyczyną powikłań cukrzycowych. Na przestrzeni lat istniało wiele tak zwanych autorytetów i organizacji twierdzących, że powikłania cukrzycy są spowodowane cukrzycą i nie mają związku z poziomem cukru we krwi. To rozumowanie jest nieprawidłowe, fakt, że wciąż jest promowane wynika z tego, że wielu lekarzy nie wie, jak utrzymać prawidłowy poziom cukru we krwi.
Podwyższony poziom cukru we krwi może wpływać na prawie każdą tkankę w ciele. Oczy, nerwy, tkanki, skóra, wątroba, i tak dalej – hiperglikemia ma negatywny wpływ na wszystkie te narządy. Istnieje wiele mechanizmów, dzięki którym podwyższony poziom cukru we krwi może powodować powikłania cukrzycy. Niektóre z tych mechanizmów były intensywnie badane, inne mniej intensywnie.
Na przykład w organizmie znajdują się tkanki zwane producentami reduktazy aldozowej, które w obecności wysokiego poziomu cukru we krwi wytwarzają enzym, który przekształca glukozę w sorbitol. Sorbitol to środek osmotyczny, który przyciąga wodę. Jeśli więc w komórce jest dużo sorbitolu, woda zostanie przyciągnięta do komórki i komórka puchnie. Jej funkcje w efekcie zostają osłabione, a ostatecznie nabrzmiała komórka może od nadmiaru
wody eksplodować. Komórki reduktazy aldozowej występują w soczewce oka (mechanizm powstawania zaćmy), komórkach nerwowych całego cieła (neuropatia = uszkodzenie nerwów), komórkach Schwanna, które są komórkami izolującymi aksony wychodzące z nerwów (długie pajęcze ramiona które wychodzą z nerwów zwanych aksonami); komórki w nerkach zwane komórkami mezangialnymi, komórki wyściełające zewnętrzną stronę naczyń włosowatych – małe naczynia włosowate krwi.
Istnieje inna częsta przyczyna powikłań cukrzycowych, tak zwane produkty końcowe zaawansowanej glikacji. Glukoza przykleja się do białek w komórce i powoduje, że białka tracą swoją funkcję i/lub zmieniają zachowanie białek.
Podam przykład: tkanka łączna przylegająca do naszych stawów, połączona z mięśniami i kośćmi. Tkanka łączna jest bogata w białko zwane kolagenem. Kolagen jest prawdopodobnie najdłużej żyjącym białkiem w ludzkim ciele. U młodej zdrowej osoby żywotność kolagenu wynosi około 15 lat, a u osób starszych lub osób z w pełni unormowaną cukrzycą – znacznie dłużej. Kolagen ulega glikacji; oznacza to, że glukoza przykleja się do białek, do aminokwasów w kolagenie. Kiedy do włókien kolagenu przyklejona jest glukoza, sklejają się one ze sobą przez glukozę i nie działają już płynnie. Gdy próbujesz poruszyć stawem, w którym cała tkanka łączna w pobliżu stawu (często w ramieniu) jest zglikowana, stwierdzasz, że zakres ruchu w ramieniu jest ograniczony, a próba jego zwiększenia może rozerwać włókna – w każdym razie odczuwasz ból.
Jest to również przyczyną zespołu cieśni nadgarstka, który objawia się w nadgarstku z bólem funkcji obejmujących nadgarstek.
Istnieje przykurcz Dupuytrena, który jest przykurczem palców spowodowanym glikacją kolagenu w ścięgnach, które zginają palce.
Jest jeszcze jedna dolegliwość, którą można by poszukać w internecie, nazywana chorobą Peyroniego, która według gazet dotknęła jednego z amerykańskich prezydentów. Jest więc wiele biochemicznych powodów, dla których glukoza jest destrukcyjna i powoduje wiele problemów. Powoduje chorobę serca, a już wcześniej wspomniałem o niewydolności nerek. To rodzaj podsumowania, długa odpowiedź na krótkie pytanie.
Jakie są najczęstsze powikłania cukrzycy?
Cóż, wspomniałem już o kilku z nich, ale podam kilka innych przykładów.
Weźmy ślepotę. Ślepota najczęściej występuje u diabetyków poprzez obrzęk plamki żółtej powstały z wypłynięcia płynu z naczyń krwionośnych w pobliżu środka oka (środek oka to miejsce, w którym koncentrujemy się podczas czytania lub patrzenia na przedmiot). Plamka może zostać uszkodzona przez wyciek białek z krwiobiegu do plamki żółtej. Tak więc obrzęk plamki jest jedną z przyczyn powikłań cukrzycowych. I dodam, że widziałem pacjentów z obrzękiem plamki, którzy mieli chronicznie podwyższony poziom cukru we krwi i kiedy po wielu miesiącach unormalizowaliśmy poziom cukru we krwi, obrzęk plamki się cofnął. Zawsze gdy retinolodzy, czyli okuliści leczący siatkówkę, spotykają taki przypadek, nie mogą w to uwierzyć, ponieważ z ich doświadczenia wynika, że obrzęk plamki nie ustępuje. Ale z mojego doświadczenia wynika, że normoglikemia cofa to powikłanie.
Inną przyczyną ślepoty jest retinopatia proliferacyjna. Wiąże się to z proliferacją mikroskopijnych naczyń włosowatych lub naczyń krwionośnych w siatkówce, które mogą znajdować się w centrum widzenia lub na obrzeżach, mogą znajdować się w dowolnym miejscu siatkówki. Te naczynia są niezwykle delikatne i łatwo można je uszkodzić. Jeden z mechanizmów wywołujących uszkodzenie tych proliferacyjnych naczyń obejmuje wpływ komórek reduktazy aldozowej, gdyż komórki te wyściełają zewnętrzną część tych maleńkich naczyń włosowatych – działają jak egzoszkielet (zewnętrzny szkielet). Nazywane są perycytami. Perycyty wystawione na działanie glukozy szybko wchłoną glukozę z krwioobiegu. Jedną z cech charakterystycznych komórek reduktazy aldozowej jest to, że nie wymagają one insuliny do wejścia glukozy. Są to więc pierwsze komórki bombardowane glukozą, gdy poziom cukru we krwi jest podwyższony. Pericyty przeładowane glukozą ostatecznie ulęgają pękaniu. Mechanizm uszkodzania wygląda następująco: najpierw pojawia się glukoza, która jest zamieniana w sorbitol, co z kolei powoduje napływ wody aż w końcu nabrzmiałe od nadmiaru wody perycyty pękają.
Powiedzmy, że mój palec to kapilara. Oto pericyty na całej powierzchni naczyń włosowatych. Jedna z nich pęknie, komórka śródbłonka pod nią rozrośnie się, będzie wyglądać jak mała bańka – mikrotętniak. Te zmiany zauważymy pod powiększającym oftalmoskopem – mały pęcherzyk naczynia krwionośnego. Ta bańka może pęknąć i spowodować uwolnienie krwi do siatkówki. Perycyty wytwarzają czynnik antyproliferacyjny, czyli czynnik, który zapobiega retinopatii proliferacyjnej, więc kiedy tracisz perycyty, organizm nie jest w stanie wytworzyć tego czynnika, a co za tym idzie obszar ten pozwoli na proliferację naczyń włosowatych. Tak dochodzi do retinopatii proliferacyjnej. Podsumowując możesz mieć problemy z naczyniami proliferacyjnymi lub możesz doświadczyć retinopatii z powodu pęknięcia mikrotętniaków. Uważam, że mikrotętniaki są raczej sygnałem ostrzegawczym, ale proliferacja jest znacznie poważniejszym stanem.
Wcześniej wspomniałem o zamrożonym barku. Mamy też coś, co nazywa się zespołem naprężacza powięzi biodrowo-piszczelowej. Pasmo włókien biodrowo-piszczelowych to tkanka łączna, która biegnie od biodra na zewnątrz nogi i łączy się z innym pasmem tkanki, która przechodzi przez całą drogę od połowy uda do kolana. Włókna kolagenowe w tej strukturze mogą ulegać glikacji, powodując ból, a nawet kaleczyć ludzi, tak że nie mogą chodzić. Przypomina mi to inną komplikację zwaną Stopą Charcota, w której dochodzi do utraty czucia bólu w stopach i utraty propriocepcji, czyli zdolności wyczuwania pozycji stawu lub pozycji stopy. Ci ludzie nie czują, jak ich stopy uderzają o ziemię, gdy stawiają kroki. Wysoki poziom cukru we krwi powoduje również utratę kości, więc masz przerzedzenie kości w stopach w połączeniu z wielokrotnym uderzaniem w stopy, a stopy wyglądają jak worek kości. To może być bardzo bolesne, chociaż jeśli masz ciężką neuropatię, możesz jej nie czuć. To nie jest odwracalne, ponieważ kości są już połamane na małe kawałki.
Są infekcje. Podwyższony poziom cukru we krwi wymusza rozwój bakterii, dzięki czemu możesz mieć wszelkiego rodzaju infekcje. Zwykłe i szczególne. Zwykle są bakteryjne, ale mogą też być wirusowe.
Bardzo częste są infekcje jamy ustnej, takie jak infekcje dziąseł, infekcje korzeni nerwowych; w rzeczywistości większość długoterminowych cukrzyków poddaje się zabiegom na zębach, podczas których endodonta niszczy korzeń nerwowy w zębie. U osób z infekcjami endodontycznymi rozwijają się również infekcje kości szczęki sąsiadującej z zębem zwane zapaleniem kości i szpiku. Zapalenie kości i szpiku przypomina mi infekcje
stóp występujące po tym, jak podiatra lub członek rodziny usunie modzel ze stopy cukrzyka. Często cukrzycy kupują jedną z tych małych maszyn, które ADA [American Diabetes Association] reklamuje w swoich czasopismach dla pacjentów. Jest to mała maszyna do rozdrabniania modzeli, ewentualnie użyją pumeksu do spiłowania modzeli. Jeśli spiłujesz wystarczająco dużo modzeli, w końcu wpadasz w rutynę i kiedyś popełnisz błąd i zbyt mocno spiłujesz modzel. Skóra w tym miejscu zostanie zainfekowana i ostatecznie rozprzestrzeni się do kości. W samym USA mamy 500 000 amputacji rocznie z powodu tych infekcji. Zwykle nazywa się to chirurgią salami, gdzie najpierw amputowany jest palec u nogi, ale to nie powstrzymuje rozprzestrzeniania się infekcji, a następnie amputuje się przedstopie, a następnie całą stopę. Wtedy może nastąpić amputacja poniżej kolana, a następnie powyżej kolana. Zwykle do czasu amputacji powyżej kolana infekcja mija.
Mógłbym tak opowiadać godzinami, jest tak wiele powikłań cukrzycy i wszystkie są spowodowane podwyższonym poziomem cukru we krwi i w większości przypadków mechanizm leżący u podstaw jest zrozumiały.
Przez wiele lat twierdzono, że u dzieci nie występują powikłania cukrzycowe. U każdego nowego pacjenta w moim gabinecie przeprowadzam dokładne badania. Właśnie badałem młodą kobietę dwa dni temu i miała około 15 różnych powikłań cukrzycowych. Straciła w oczach odruch zwany hippusem. Miała podwójne widzenie w jednym kierunku spojrzenia. Została zdiagnozowana zaledwie dwa miesiące temu, więc miała krótki staż choroby, ale jej poziom cukru we krwi był prawdopodobnie podwyższony przez kilka lat przed diagnozą. Nie były wystarczająco wysokie, aby wywołać kwasicę ketonową, ale były wystarczająco wysokie, aby powoli powodować komplikacje. Miała inne powikłanie zwane miażdżycą Monckeberga, nie będę wchodził w szczegóły, to trochę skomplikowane. Jak powiedziałem miała około 15 komplikacji. Osoby chorujące na cukrzycę od dłuższego czasu zwykle mają podwójne widzenie w wielu kierunkach, czasami we wszystkich 9 kierunkach, które testuję. Nie mają o tym pojęcia, dopóki ich nie zbadam. Nakładam cukrzykowi w trakcie badania czerwony okular na jedno oko i przezroczysty okular na drugie oko i świecę światłem. Jeśli chory jest w stanie odróżnić dwa światła (widzi oddzielne czerwone i białe światło) to wiem, że widzą podwójnie.
Jak powiedziałem, wymienienie wszystkich powikłań które widzę na codzień w moim gabinecie, zajęłoby mi godziny.
Jakie masz doświadczenie w leczeniu i powikłaniach cukrzycy?
Cóż, miałem cukrzycową chorobę nerek. Zanim zostałem lekarzem, przeczytałem, że oznaką choroby nerek jest białko w moczu. Później, wiele lat później przeczytałem, że jeśli masz tzw. białkomocz, to za każdym razem, gdy oddajesz mocz, produkujesz co najmniej 1500 mg białka w moczu dziennie. Normalny poziom, w zależności od tego, z jakim lekarzem rozmawiasz, wynosi maks. 300 mg, a ja miałem pięć razy wyższy. Po kilku latach całodobowego utrzymywania normalnego poziomu cukru we krwi białkomocz został przeze mnie całkowicie wycofany. Na marginesie, dla osoby dorosłej normalny poziom cukru wynosi około 83 mg/dl, a dla dzieci, powiedzmy poniżej 16 lub 17 roku życia, jest to między 65 a 75 mg/dl – dzieci (bez cukrzycy) mają zwykle niższy poziom cukru we krwi niż dorośli.
Miałem też ciężką gastroparezę, czyli paraliż żołądka uniemożliwiający opróżnianie go w przewidywalny sposób. Miałem wzdęcia, odbijanie się po posiłkach i wieczną zgagę. Tygodniowo wypijałem dwie butelki węglanu wapnia – środka zobojętniającego kwas w żołądku. To około 200 tabletek tygodniowo. Nic dobrego z tego nie wynikało. Dopiero po 13 latach utrzymywania przez całą dobę normalnego poziomu cukru we krwi choroba ta całkowicie zniknęła. Gastropareza bardzo utrudnia utrzymanie prawidłowego poziomu cukru we krwi. Sam do końca nie wiem jak mi się to udało. Bardzo wcześnie rozwinęła się u mnie ślepota nocna, myślę, że kiedy miałem około 25 lat, może wcześniej. Nie mam retinopatii proliferacyjnej, nie mam cukrzycowego obrzęku plamki, ale nadal mam ślepotę nocną.
Miałem bardzo ciekawą przypadłość – tzw. miażdżycę Monckeberga. Została u mnie zdiagnozowana w 1983 roku, zaraz po tym jak skończyłem szkołę medyczną. Stwierdzono ją na podstawie badania oscylometrem. Miałem też prześwietlenia kostek – wykazały zwapnione tętnice w kostkach, co również jest oznaką miażdżycy Monckeberga. Zostałem przebadany przez bardzo znanego lekarza, który w tamtym czasie był światowym autorytetem w zakresie stopy cukrzycowej. Później pracowałem w jego klinice, więc nauczyłem się leczyć owrzodzenie stopy cukrzycowej. Ostatecznie zostałem dyrektorem tej kliniki – pracowałem tam przez 29 lat. W każdym razie, powiedział mi, że ta choroba jest nieodwracalna. Dlaczego mi tak powiedział? Ponieważ nigdy nie widział cukrzyka z normalnym poziomem cukru we krwi. A ja już wtedy miałem normalny poziom cukru we krwi, no powiedzmy, prawie zawsze.
Około 20 lat później prowadziłem akurat dla studentów wykład o miażdżycy. Nie mieliśmy pacjenta z miażdżycą Monckeberga akurat na oddziale ( a większość pacjentów w poradni pielęgnacji stóp to diabetycy), powiedziałem więc „ok, pokażę wam dobry przykład miażdżycy Monckeberga” i pokazałem, jak wykonywać pomiary oscylometryczne moich kończyn dolnych i dolnych. Ku mojemu nieopisanemu zdziwieniu wszystkie pomiary były absolutnie normalne, więc najwyraźniej ten stan jest odwracalny, choć wcześniej nie zdawałem sobie z tego sprawy. W ciągu mojej kariery lekarskiej widziałem remisje tej choroby jeszcze u kilku innych pacjentów. Odwrócenie tego stanu zajmuje bardzo dużo czasu.
Nigdy nie opisywałem tego w literaturze naukowej z dwóch powodów: po pierwsze, trudno było mi się opublikować w czasopismach diabetologicznych, ponieważ uważano mnie za wroga z powodu mojego nalegania na normalny poziom cukru we krwi. A po drugie, jeśli chodzi o artykuły z dziedziny medycyny, zwykle potrzebne są takie rzeczy, jak zakrojone na dużą skalę badania z podwójnie ślepą próbą i rzadko publikowane jest sprawozdanie z jednego przypadku. Ciekawe, że w psychiatrii często publikowane są pojedyncze opisy przypadków, ale raport – szczególnie o autorze nie ma szans na publikację, więc nigdy go nie publikowałem, ale kiedy wygłaszam wykład, mówię o tym.
Miałem wczesną diagnozę choroby serca, ale około 5 lat temu zostałem przebadany na tak zwany wskaźnik zwapnienia tętnic wieńcowych, który mierzy ilość blaszek miażdżycowych w tętnicach wieńcowych. Normalny to zero, czyli że nie ma absolutnie żadnej płytki. Mój wynik wynosił 1 (jeden). A żyję 65 lat z cukrzycą, no może 70 lat. Więc jakakolwiek choroba wieńcowa, którą miałam, kiedy byłem młody, najwyraźniej cofnęła się.
Nie odpowiedziałem na pytanie o leczenie komplikacji innych ludzi. Podam kilka przykładów.
Bolesna neuropatia w stopach. To zwykle poprawia się w ciągu kilku miesięcy, nie ustępuje całkowicie, ale poprawia się. Potrzeba lat, aby w pełni się cofnąć. To, co widzimy początkowo przy normalnym poziomie cukru we krwi po kilku miesiącach, to odnowiona wrażliwość na ból, gdzie stopa wcześniej nic nie czuła, teraz odczuwa ból z powodu odrastających nowych nerwów. A to może być bardzo silny ból. Moi pacjenci zazwyczaj go tolerują, ponieważ wiedzą, że po kilku miesiącach normalnego poziomu cukru we krwi silny ból zniknie. I to jest coś, co widzę co dzień w mojej przychodni.
Występują zaburzenia erekcji, o których ciągle słyszymy w telewizji. Czasami stan choroby jest tak zaawansowany, że nie można już tego powikłania odwrócić. U niektórych pacjentów erekcja nie trwa wystarczająco długo, by odbyć pełen stosunek. W ich przypadku, po kilku miesiącach trzymania normoglikemii, erekcje zaczynają trwać już wystarczająco długo. Ale proszę się nie łudzić, całkowite wyleczenie zajmuje lata.
Kiedy badam kogoś na podwójne widzenie, stwierdzam, że nowy pacjent (nowy dla mnie, ale od dawna diabetyk) ma podwójne widzenie we wszystkich 9 kierunkach. Gdy wraca za dwa lata z normalnym poziomem cukru we krwi, to może mieć podwójne widzenie już tylko w 7 kierunkach, a za kolejne dwa lata może mieć podwójne widzenie tylko w 5 kierunkach. W końcu powikłanie całkowicie ustępuje.
Widziałem ludzi z mikrotętniakami, które z czasem zniknęły. Widziałem ludzi z wczesną retinopatią proliferacyjną, która z czasem zniknęła. Ciężka retinopatia proliferacyjna jest uleczalna, choć nie ma szansy na samoistne zniknięcie. W dzisiejszych czasach nie zawsze potrzebujesz zabiegów laserowych, istnieją inne, łagodniejsze zabiegi, które czasami mogą szybko przywrócić wzrok.
Jest badanie różnicy odstępów RR, które jest badaniem autonomicznego układu nerwowego. Wykonuję je u każdego nowego pacjenta, a następnie staram się je powtarzać u każdego z pacjentów co półtora roku. Polega na użyciu elektrokardiografu i głębokim oddychaniu – analizuję odstępy między uderzeniami serca. Niemiarowość zatokowo-oddechowa jest często nieprawidłowa u osób z długotrwałą cukrzycą i nie jest tylko oznaką nieprawidłowości serca i neuropatii autonomicznej. Może powodować gastroparezę i właśnie o to najbardziej się martwię. Widziałem poprawę w wynikach badania RR i odwrócenie gastroparezy po wielu latach stosowania mojego protokołu. Jest sporo komplikacji, które się cofną pod wpływem stosowania mojego protokołu.
Choroby spowodowane glikacją kolagenu, takie jak przykurcz Dupuytrena, zamrożony bark, zespół pasma biodrowo-piszczelowego, zespół cieśni nadgarstka – te rzeczy nie odwracają się same, wymagają leczenia. Są różne sposoby leczenia tych przypadłości.
Na przykład, w przypadku zamrożonego barku, czasami masaż punktów spustowych wykonywany przez fizjoterapeutę może wystarczyć, ale musi być powtarzany co kilka tygodni przez rok lub dwa.
Zespół napinacza pasa biodrowo-piszczelowego powięzi szerokiej reaguje na tak zwane podciśnienie rozciągające się na całej długości struktury.
Na przykurcz Dupuytrena dobrze działa mój mały wynalazek – mieszanka kolagenazy, enzymu, który rozpuszcza kolagen, z rozpuszczalnikiem zwanym DMSO. Nakłada się tą maść codziennie na spuchnięte ścięgno i w ciągu roku lub dwóch choroba ustępuje. Są lekarze, którzy wstrzykują kolagenazę, ale procedura jest bardzo kosztowna, często musi być powtarzana, a lekarze zwykle nie gwarantują efektów. Miałem przyjaciela, który miał guzek na ścięgnie zginacza czwartego palca wielkości orzecha włoskiego, na drugiej dłoni miał o
połowę mniejszy. Więc kazałem mu nakładać go tylko na gorszą dłoń przez rok i okazało się, że po roku leczony guzek był mniejszy od nieleczonego. Takie codzienne smarowanie było jednak męczące i koniec końców zostawił to tak jak było, ale wyobrażam sobie, że gdyby był wytrwały, guzek zniknąłby całkowicie. Przynajmniej takie efekty widziałem u innych swoich pacjentów.
Czy istnieje sposób na całkowite uniknięcie powikłań cukrzycy?
Tak. Normalne cukry we krwi. Gwarantuję to.
Pytanie tylko, co to znaczy „normalny”. Badania naukowe oraz endokrynolodzy, którzy nie wiedzą, jak osiągnąć normalny poziom cukru we krwi i twierdzą, że wysoki poziom cukru we krwi jest normalny. Ponadto stowarzyszenia, takie jak American Diabetes Association i większość ich zagranicznych odpowiedników, również wysokie wartości hemoglobiny A1c nazywają normalnymi. ADA mówi, że HbA1c 6,5% jest normalne, a to średni poziom cukru we krwi około 160 mg/dl, co jest około dwukrotnym przekroczeniem normy dla osoby dorosłej i ponad dwukrotnie dla dziecka. Mówię więc o prawdziwej normalności, a nie o tych fantazyjnych normalnościach.
Jakie HbA1c jest wystarczająco dobre?
Spekulowałbym, że HbA1c między 4,2% a 4,6% jest prawdopodobnie tym, co zobaczysz u osoby bez cukrzycy, która nie jest otyła, u której w rodzinie nie występuje cukrzyca i która nie jada słodyczy w takim stopniu, jak wiele osób obecnie. Gwoli formalności – do słodyczy zaliczam produkty zbożowe, chleb pełnoziarnisty podnosi poziom cukru we krwi – podniesie więc HbA1c. Ktoś, kto zjada kilka kromek pełnoziarnistego chleba dziennie, nie będzie miał A1c od 4,2% do 4,6%.
Co powiesz komuś, kto twierdzi, że nie ma powikłań, bo ma Hba1c na poziomie 6,5% lub mniej?
Cóż, zarówno Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne jak i wszyscy lekarze doskonale widzą powikłania cukrzycowe u osób z HbA1c poniżej 6,5%. Ale nie u osób, których HbA1c jest poniżej 5%.
Większość lekarzy tak naprawdę nie bada swoich pacjentów. Mogą nawet nie sprawdzić ciśnienia krwi. Ewentualnie poproszą pielęgniarkę o sprawdzenie ciśnienia krwi pacjenta, a sami nie zrobią żadnej innej części badania fizykalnego. Chociaż wykonywan są tego samego dnia, w moim gabinecie wywiad cukrzycowy robię oddzielnie od ogólnego badania fizykalnego. W trakcie wywiadu cukrzycowego przechodzę przez ośmiostronicową listę powikłań cukrzycowych – zajmuje mi cztery godziny. Jest bardzo niewielu lekarzy, którzy rzeczywiście widzieli powikłania cukrzycy na własne oczy, chyba że mówimy o takich oczywistych, jak amputacje czy ślepota. Jeśli pacjent mówi, że jest niewidomy, to lekarz nawet nie pofatyguje się by przyjrzeć się oczom pacjenta, żeby zobaczyć, co tam się stało. Miałem wczoraj w swoim gabinecie lekarkę, która była w charakterze obserwatora i widziała wszystkie badania, które wykonałem na nowym pacjencie i widziała wszystkie komplikacje, które znalazłem i powiedziała: „Nie wiedziałem, że większość z tych powikłań istnieje ”.
Czy większość powikłań cukrzycy można odwrócić? Jakie są Pana doświadczenia?
U zdrowej osoby bez cukrzycy okres półtrwania kolagenu wynosi 15 lat. Tak więc w ciągu pięciu okresów półtrwania nie ma już kolagenu. Więc utrzymując normalny poziom cukru we krwi przez 75 lat (przy założeniu, że będzie się tak długo żyć), nastąpi zanik zglikowanego kolagenu. Takie są moje przypuszczenia. Tak więc, jeśli chodzi o wspomniane wyżej powikłania – zespół cieśni nadgarstka może ulec poprawie, a przykurcz Dupuytrena i zamrożony bark mogą całkowicie zniknąć, po 75 latach utrzymywania normalnego poziomu cukru we krwi.
Jeśli ktoś przez dziesięciolecia żył w przewlekłej hiperglikemii (wysoki poziom cukru we krwi), to czy może żywić nadzieję, że normalizacją poziomu cukru we krwi może coś zmienić, czy jednak jest już za późno?
Cóż, jeśli pacjent np. całkiem oślepł, to jest już za późno. Czynność nerek jest oceniana na podstawie klirensu kreatyniny lub współczynnika filtracji kłębuszkowej (GFR), czyli szybkości, z jaką nerki wykonują swoją pracę. Przy GFR poniżej 10, zniszczenie nerek postępuje samoistnie, nerka została nieodwracalnie przeciążona i ulega samozniszczeniu. Pojawiły się artykuły, które twierdzą, że już przy GFR poniżej 30, nerki ulegają samozniszczeniu. Sam prowadzę ludzi z GFR 30, u których utrzymujemy normalny poziom cukru we krwi przez lata i ich GFR powoli spada. Miałem pacjenta, który, jak sądzę, początkowo widział mnie z GFR wynoszącym 30 około 20 lat temu i myślę, że jego GFR wynosi obecnie około 20, więc jeśli masz normalny poziom cukru we krwi, istnieje duża szansa, że możesz spowolnić nawet zaawansowaną chorobę nerek. Niemniej, przy GFR poniżej 15 istnieje duży znak zapytania, jak długo rzeczywiście uda się utrzymać nerki przy życiu.
Co się zaś tyczy powikłań neurologicznych po wielu latach niekontrolowanej cukrzycy lub cukrzycy z przewlekle wysokimi poziomami cukru we krwi – te jeszcze można cofnąć. Widziałem ludzi z wielkim bólem stóp, zwiastującym odwracanie się powikłań. U osób z drętwienie stóp remisja powikłań jest bardzo powszechna. A więc pewne komplikacje, zazwyczaj te neurologiczne, można odwrócić.
Niektóre powikłania się nie cofają. Na przykład mam wydrążone stopy. Jest to deformacja stóp, tak jak z palcami młotkowatymi lub tak zwaną „stopą szponiastą”, jest to powszechne powikłanie w przypadku cukrzycy. Ludzie pytali mnie: „czy jest jakieś ćwiczenie, które możesz zrobić, aby to odwrócić?” Cóż, z powodu braku unerwienia motorycznego w tych palcach, nie można ich wyprostować, więc nie mogą wykonać żadnego ćwiczenia, aby wyprostować te zdeformowane palce. Dotyczy to również kształtu całej stopy. Przodostopie obraca się w stosunku do tylnej części stopy, wyraźne wystają kości śródstopia, co prowadzi do zbytniego nacisku w niektórych miejscach powodując powstawanie modzeli. Zabiegi podologiczne piłowania modzeli powodują niejednokrotnie infekcje, a w konsekwencji amputacje. Mam łagodniejszą niż wielu moich pacjentów postać wydrążonych stóp,ale to nie zmienia faktu, że tego powikłania nie da się cofnąć. Mam lekkie palce młoteczkowate i mam odstępy między kośćmi śródstopia na czubku stopy, ponieważ mięśnie w tamtych miejscach są zwiotczałe.
Czy w ostatnim czasie poprawił się odsetek powikłań cukrzycy u osób z cukrzycą typu 1? Czy technologia pomogła ludziom uniknąć komplikacji?
Wątpię. Nie wydaje mi się. Ostatnio w literaturze fachowej mówi się, że liczba amputacji nieco spadła, ale znowóż nie tak dawko pisano, że się zwiększyła. Jeśli chodzi o informacje o
innych komplikacjach, nie wiem. Podejrzewam, że odkąd wymyśliłem i rozpropagowałem samokontrolę poziomu cukru we krwi i metodę wielokrotnych wstrzyknięć bolus/baza, zakres poziomu cukru we krwi u cukrzyków jest węższy niż kiedyś. Ludzie mogą skorygować poziom cukru we krwi z powiedzmy 400 mg/ dL do 200 mg/dL. W dawnych czasach, kiedy po raz pierwszy zacząłem mierzyć poziom cukru we krwi, w typowy dzień mój poziom cukru we krwi rósł z 40 mg/dl do 600 mg/dl. W tamtych czasach niemożliwy był bezpośredni pomiar wysokiego poziomu cukru we krwi. Tak to wyglądało dla wszystkich, więc myślę, że od tego czasu nastąpiła poprawa.
Nawiasem mówiąc, jeśli chodzi o cukrzyków typu 1, widzimy kilka nowych rzeczy: otyłość lub nawet równoczesną cukrzycę typu 2 – spowodowane powszechnym przepisywaniem diet wysokowęglowodanowych i bardzo wysokich dawek insuliny. Jest to prawdopodobnie powszechne w USA i Australii. Nie jestem pewien, jak wygląda sytuacja w krajach europejskich, ale tutaj zamienia się małych cukrzyków typu 1 w grubasów, wywołując u nich dodatkowo cukrzycę typu 2.
Kolejną nowością jest to, że przeprowadzono wiele badań mózgów dorastających dzieci chorych na cukrzycę i u wszystkich badanych dzieci z podwyższonym poziomem cukru we krwi rozwój mózgu jest znacznie upośledzony – zarówno funkcje poznawcze, jak i inne funkcje ulegają upośledzeniu. U dorosłych dochodzi dodatkowo do upośledzenia pamięci krótkotrwałej, a nawet upośledzenia funkcji motorycznych z powodu uszkodzenia mózgu przewlekłą hiperglikemią.
Ostatnio badania wykazały, że depresja u osób z cukrzycą może być częściowo spowodowana zmianami w mózgu, a nie tylko stresem związanym z życiem z przewlekłą chorobą. Co o tym myślisz?
Cóż, zapewne tak właśnie jest. Nie wiem, czy to zostało szeroko upublicznione, ale przeprowadziłem badania nad depresją i cukrzycą w dwóch miejscach, w Rockefeller University-Rockefeller Institute (teraz jest to Rockefeller University). To było zanim poszedłem do szkoły medycznej, zaraz po tym jak odkryłem, w jaki sposób uzyskiwać normalne poziomy cukru we krwi. W tamtych czasach, około 1970 roku, Uniwersytet Rockefellera był jedną z niewielu instytucji mierzących hemoglobinę A1c, więc powiedziałem sobie: „To jest sposób, aby sprawdzić, czy można również innym poprawić poziom cukru we krwi. Ciekawe, czy uda mi się nakłonić ich do użycia mojej metody do normalizacji poziomu cukru we krwi i próby cofnięcia powikłań cukrzycowych”. Więc wybraliśmy komplikacje, które były wczesne, jak wyciek białka do ciała szklistego oka i kilka innych wczesnych powikłań i byliśmy w stanie je wszystkie odwrócić.
Ale musieliśmy skądś rekrutować pacjentów. Znałem garstkę diabetyków, więc poprosiłem ich lekarzy, aby skierowali do nas swoich najgorszych pacjentów, tych, których nie mieli ochoty dłużej prowadzić – tych, którzy byli niechętni do współpracy, mieli poważne powikłania cukrzycowe itd. Dla mnie byli to bardzo mili ludzie. Przeszkoliłem ich, co mają robić, a lekarz w Rockefeller dostosował ich dawki insuliny, przeszliśmy na dietę ubogowęglowodanową (maks. 30g węglowodanów).
Lekarze mówili: „przez wasze metody ci pacjenci kompletnie zwariują”, ale tak naprawdę to byli zadowoleni, że pozbyli się tych pacjentów. Znalazłem psychiatrę z cukrzycą typu 2, który dzielił gabinet z moją żoną (również psychiatrą). Przebadał on każdego z pacjentów w trakcie szkolenia – przed treningiem i na jego końcu, a także wykonał test o nazwie Skala
Depresji Hamiltona. Ciężka depresja to wynik powyżej 20, łagodna depresja oznacza wynik 6. Wszyscy ci ludzie mieli ponad 20 punktów w początkowych testach. Po tym, jak udało im się kontrolować poziom cukru we krwi, u wszystkich z wyjątkiem jednej kobiety test Hamiltona wykazał wynik poniżej 6, czyli brak depresji. Oznaczało to, że unormanie glikemii cofa depresję. Nie sądzę jednak, że jest to spowodowane normalnym poziomem cukru we krwi. Myślę, że to z powodu usunięcia stałego zagrożenia życia – Ci ludzie nigdy nie wiedzieli, jaki jest ich poziom cukru we krwi, z wyjątkiem raz w miesiącu, kiedy szli do gabinetu lekarskiego. Powtórzyliśmy to samo badanie na Down State University na Brooklynie, gdzie również mierzono cukrzykom poziom hemoglobiny glikowanej. To właśnie w Down State przeprowadziliśmy badanie z wyciekiem białka do ciała szklistego i ponownie uzyskaliśmy odwrócenie innych powikłań. I tutaj mieliśmy psychologa stosującego Skalę Depresji Hamiltona z podobnymi wynikami.
Rozwijające się powikłania cukrzycy mogą powodować duży stres emocjonalny i frustrację. Jak udało ci się skierować swoją energię i skupić na nauce pomimo powikłań?
Cóż, jedynym niepokojącym, naprawdę przeszkadzającym powikłaniem, jakie miałem, był ciągły ból spowodowany gastroparezą, a metoda, którą opracowałem w celu normalizacji poziomu cukru we krwi, była naprawdę prosta, bezpośrednia i oczywista. Byłem inżynierem – moją specjalnością była inżynieria systemów. Zanim zostałem lekarzem na tym spędziłem swoją karierę zawodową – wiedziałem, jak szybko wypracować system, który działa. Jedyną przeszkodą było to, że moja żona jako lekarz myślała, że dostane jakiejś choroby zakaźnej od ciągłego nakłuwania palców.
Bałem się powikłań, kalectwa i śmierci w powolnej agonii. Wiedziałem, że jestem skazany na bardzo krótkie życie. Byłem zdesperowany, żeby wydostać się z tej pułapki. A ponieważ miałem wiedzę na temat pracy z systemami, podszedłem do cukrzycy, jak do każdego kolejnego realizowanego przeze mnie projetku – było coś do zrobienia i trzeba to było zrobić dość szybko.
